Nihil nocere!

Eine Einführung zum Beitrag »Mortalität durch Neuroleptika« von Volkmar Aderhold
Von Dieter Lehmkuhl

Vorbemerkung:
Nihil nocere – Vor allem achte darauf, niemandem zu schaden! Dieser Grundsatz der hippokratischen Tradition steht im Mittelpunkt des moralisch geforderten ärztlichen Handelns. Mit dieser Ausgabe der »Sozialen Psychiatrie« eröffnet die Redaktion eine Debatte um den Stellenwert und die Risiken von Neuroleptikabehandlung. Als erster Beitrag fordert der Artikel von Volkmar Aderhold zur Diskussion heraus.

Volkmar Aderhold kommt das Verdienst zu, die Debatte über eine alte Fragestellung zum Stellenwert der Neuroleptika (NL) für die Psychosentherapie, insbesondere zu deren Mortalitätsrisiko, im Lichte aktueller Untersuchungsergebnisse neu zu eröffnen. Seine Argumente können eigentlich nur den überraschen und möglicherweise provozieren, der gegenüber der Dominanz einer einseitig biologisch orientierten Psychiatrie und dem immensen Einfluss der Pharmaindustrie auf unser Fachgebiet nicht genügend kritische Distanz bewahrt hat.

Die Risiken von NL, gerade auch den neueren, sind hinsichtlich Diabetes, plötzlichem (Herz-) Tod, metabolischem Syndrom - auch als »tödliches Quartett« bezeichnet - und kardiovaskulären Erkrankungen erheblich. Mythen beherrschen zum Teil die Diskussion über NL: So gibt es trotz der Wirksamkeit der NL in der Behandlung akuter Psychosen und bei der Verringerung der Rückfallrate keinen Nachweis der Verbesserung des Langzeitverlaufes der Schizophrenie. Ein grundsätzlich besserer Behandlungsverlauf findet sich auch nicht bei medikamentöser Compliance. Etwa 40 Prozent der schizophrenen Patienten dekompensieren auch unter NL schon ein Jahr nach der Krankenhausbehandlung versus 65 Prozent der nicht oder diskontinuierlich behandelten Patienten. Ein Großteil benötigt - Alternativen vorausgesetzt - keine oder nur intermittierend Neuroleptika.

Auch an der Compliance haben die »Atypika« (schon allein der Begriff ist irreführend), wie die so genannten CATIE-Studie gezeigt hat, nichts geändert. Gerade damit wurden sie jedoch beworben. Unerträglich ist die Überheblichkeit und Selbstgerechtigkeit, mit der von manchen »Autoritäten« des Faches die Überlegenheit der »Atypika« propagiert wurde, indem behauptet wurde, dass derjenige einen »Kunstfehler« oder »Körperverletzung« begehe, der noch herkömmliche NL verschreibe. Alles nur »des Kaisers neue Kleider«? Durch die »Atypika« hat sich nur das Nebenwirkungsspektrum verlagert - und das ist mitnichten weniger gravierend.
Warum kommt diese Diskussion erst jetzt und findet (noch) weitgehend außerhalb der etablierten Psychiatrie statt? Die Antwort ist einfach: Weil wir kaum noch industrieunabhängige Pharmaforschung und Produktinformation haben und viele Fachverbände und Fachzeitschriften von der Industrie beeinflusst sind und gesponsert werden. Wer dies nicht glauben will, der braucht nur die umfangreiche Literatur dazu zur Kenntnis nehmen.

Aderhold geht es jedoch nicht primär um die Diskussion Atypika Typika, sondern um den Stellenwert von Neuroleptika in der Behandlung der Psychosen überhaupt, nicht zuletzt angesichts des hohen Risikos schwerer körperlicher Erkrankungen und vorzeitiger Sterblichkeit, und um die Anerkennung und Aufwertung alternativer (psychosozialer) Behandlungsansätze im Gegensatz zu einer primär bzw. ausschließlich sich auf NL stützenden Psychosetherapie.
Dass es auch anders geht, ist nicht neu. Das wissen wir spätestens seit den 1970-/1980er-Jahren, als Loren Mosher u. a. in ihren Studien zur Soteria und -nachfolgeprojekten nachgewiesen haben, dass eine Behandlung an Schizophrenie ersterkrankter Patienten mit primär psychosozialen Mitteln unter weitgehendem Verzicht bzw. mit nur gering dosierten Neuroleptika in einer milieutherapeutisch speziell strukturierten Umgebung möglich ist - und das bei gleichem Ergebnis bezüglich Symptomrückbildung bzw. besseren Ergebnissen in Bezug auf psychosoziale Fähigkeiten gegenüber einer herkömmlichen Behandlung. An anderer Stelle hat Aderhold die beeindruckenden Ergebnisse der finnischen Studien zur bedürfnisorientierten Behandlung mit selektiver Psychopharmakotherapie, kontinuierlicher Familien- bzw. Netzwerktherapie und partieller Psychotherapie aufgezeigt.

Die Auseinandersetzung geht nicht um ein Entweder-oder, sondern um die angemessene Anwendung von NL im Hinblick auf die je individuelle Situation in einem integrierten Behandlungskonzept unter Berücksichtigung der Risiken. Mit der Vernachlässigung dieser Risiken sowie der Eindimensionalität des Krankheitsverständnisses und der Therapieausrichtung liegt bei uns vieles im Argen. Nihil nocere gilt als fundamentaler Grundsatz ärztlichen Handelns. Die klinische Praxis aber zeigt, dass bei der Anwendung von NL allzu oft aus Ohnmacht, Unbedachtheit, Unkenntnis, Desinformation, aus interessengeleiteter Fortbildung und fehlenden Alternativen dagegen verstoßen wird. Aderhold schlussfolgert, »dass in einer wissenschaftlich unabhängigen Psychiatrie ein solcher für viele Patienten fataler Skandal nicht passiert wäre«. Das geschieht in der Regel in »bester Absicht«. Die Geschichte der Psychiatrie ist voller Beispiele vormals als wirksam und wissenschaftlich angesehener Behandlungsverfahren wie Insulinkomatherapie und Lobotomie, die sich als nutzlos oder verhängnisvoll herausgestellt haben. Dies sollte uns zu denken geben, und wir sollten der einseitigen Information und den Heilsversprechen der Industrie, die die Wirkungen ihrer Präparate überhöht, die Risiken bagatellisiert und zum Teil vorsätzlich verschweigt mit Skepsis begegnen.

Aderholds Beitrag verdient hohe Aufmerksamkeit. Seine Argumente sind nachvollziehbar und stützen sich auf seriöse Literatur. Sie werden vermutlich Kontroversen auslösen, da sie dominierende Auffassungen und übliche Praxis in der Psychiatrie infrage stellen. Auch wenn die »Wahrheit« viele Aspekte hat, so handelt es sich hierbei um einen besonders wichtigen, jedoch aus den geschilderten Gründen vernachlässigten, oft ausgeblendeten Teil der »Wahrheit«, der dringend stärker ins (fach-) öffentliche Bewusstsein gerückt werden muss. Natürlich spiegelt dieser Beitrag, wie jede andere Abhandlung auch, nur den »gegenwärtigen Stand des Irrtums unseres Wissens und Verständnisses der psychiatrischen Komplexität sowie der möglichen Wege, mit dieser umzugehen« (Ciompi), wider. Jedoch schmälert diese Einschränkung, die für alle Wissenschaft gilt, in keiner Weise seine positive Bewertung.

Dr. med. Dieter Lehmkuhl ist Psychiater und Psychotherapeut und leitete bis 2006 den Sozialpsychiatrischen Dienst in Berlin-Reinickendorf.