Sozialpsychiatrie heute und in Zukunft

Die UN-BRK hat die Rechte für Menschen mit psychischen Beeinträchtigungen festgelegt. Die UN-BRK wurde 2009 von Deutschland ratifiziert. Sie fand Eingang in das BTHG und stieß breite Diskussionen zum Thema der Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie an. In der Folge wurden die PsychHG / PsychKG der Länder fortgeschrieben.

Im Gesamtvorstand stellte Sabine Bernot vom Deutschen Institut für Menschenrechte die Grundsätze der UN-BRK vor. Sie forderte die Leistungsträger und Leistungserbringer auf, Autonomie und Selbstbestimmung umzusetzen und forderte Selbstbestimmung und Teilhabe statt Fürsorge ein.                                                                                                                                 

Auf der Tagung im Juni 2022 unterstrich Prof. Dr. Antonio Brettschneider die Bedeutung der Autonomie und Selbstbestimmung für das Individuum als Sozialstaatsziel. Er verwies, ausgehend von Artikel 2 des Grundgesetzes, auf die Aussagen in den Sozialgesetzbüchern bis hin zur Reform des Vormundschafts- und Betreuungsrechts mit dem Grundsatz »Unterstützen vor Vertreten«. In seinen Aussagen verwies er auch auf die Grenzen und Ambivalenzen der Selbstbestimmung.

Diese rechtlichen Grundsätze zur Selbstbestimmung und Autonomie finden sich in den fachlichen Empfehlungen wieder. So betont die S3 Leitlinie »Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen (2019)« in der Empfehlung 1 Selbstbestimmung, Selbstbefähigung und Empowerment.                                                                                                                 

Auch in die S3 Leitlinie »Verhinderung von Zwang: Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens bei Erwachsenen (2018)« finden die Grundsätze der UN-BRK Eingang.                                     Ausgehend von den Empfehlungen der WHO »Guidance on community mental health services (2021)« sollen personenzentrierte, menschenrechtsbasierte und recoveryorientierte Ansätze gefördert werden.

Schlussfolgerungen:

• Förderung der Selbstbestimmung der psychisch erkrankten Menschen
• Befähigung der psychisch erkrankten Menschen zur Selbstbestimmung; Wissen um die Rechte, Beschreibung des Hilfebedarfs und der gewünschten Hilfsangebote; Stärkung der Gesundheitskompetenz (health literacy) und der Teilhabekompetenz
• Stärkung der Patient:innenrechte; Patientenrechtegesetz: Information, Aufklärung, Einwilligung, psychosoziale Patientenverfügung
• Stärkung der Selbstbestimmung und des Wunsch- und Wahlrechts im Rahmen der Hilfeplanung
• Vielfalt und Flexibilität der Leistungsangebote, Wahlmöglichkeiten
• Erstellung von Patient:innenleitlinien
• Perspektivenwechsel der in der Psychiatrie Tätigen
  • Haltungsänderung
  • Unterstützte Entscheidungsfindung
  • Gestaltung der Beziehung zwischen Patient:in, Klient:in und Mitarbeitenden, professionelle Nähe statt professioneller Distanz
• Alternativen zu Zwangsmaßnahmen, mildere Mittel
• Folie 26 »Selbstbestimmung: Grenzen und Ambivalenzen« des Vortrags von Antonio Brettschneider: Diese Grenzfragen begegnen uns im täglichen Handeln oder bei der Erarbeitung von Stellungnahmen. Die Sozialpsychiatrie darf die Fragen nicht einfach beiseitelegen, sie muss sich mit ihnen befassen und Standpunkte beziehen.

Was tut die DGSP?

• Wir begleiten die Umsetzung der UN-BRK in Deutschland durch Teilnahme an Anhörungen, z. B. durch die »Monitoringstelle« des Deutschen Instituts für Menschenrechte.
• Wir weisen durch Stellungnahmen und bei Anhörungen auf die immer noch bestehende rechtliche und faktische Diskriminierung psychisch erkrankter Menschen hin.
• Wir fördern den Austausch durch die Arbeit unseres Fachausschusses »Netzwerk Psychiatrie ohne Gewalt«
• Wir ermöglichen die Partizipation an allen Veranstaltungen der DGSP (Tagungen, Online-Fachgespräche, Fortbildungen) zu geringen Preisen
• Wir informieren in unseren Medien über aktuelle gesellschaftliche und politische Entwicklungen und erstellen zugängliche Informationsmaterialien.

Auf der Tagung im Juni gaben Prof. Dr. Dirk Richter, Dr. med. Dr. P. H. Stefan Weinmann und Prof. Dr. Ullrich Bröckling und Karina Korecky wichtige Hinweise auf das Handeln der DGSP im Hinblick auf den Krankheitsbegriff.

Dirk Richter beschreibt in seinem Vortrag die Krankheitsmodelle in der Psychiatrie, stellt ihnen die Forschungsergebnisse entgegen und kommt zu der Aussage, dass die abgeleiteten Klassifikationssysteme nicht valide sind.

In der Sozialpsychiatrie herrscht das biopsychosoziale Modell vor. Es berücksichtigt die Wechselwirkungen zwischen biologischen, psychischen und sozialen Variablen, die Ursachen und Verlauf der Krankheit bestimmen. Das Modell ist offen für unterschiedliche theoretische Ansätze. Nach Dirk Richter braucht die Sozialpsychiatrie kein eigenes Krankheitsmodell.

Ausgehend von der Betroffenenbewegung nimmt die Selbst-Deklaration psychosozialer Probleme durch Betroffene zu. Betroffene beschreiben sich einerseits als psychisch krank oder beeinträchtigt oder aber als nicht psychische erkrankt, sondern als anders, neurodivers, sie haben einen anderen Lebensstil, … und sie brauchen Unterstützung, aber keine medizinische Behandlung. Für diese Personen muss der Zugang zu Leistungen gesichert sein.

Stefan Weinmann macht deutlich, dass Krankheitsmodelle und abgeleitete Diagnosen nicht schaden dürfen, sondern hilfreich sein müssen.

Karina Korecky beschreibt in ihrem Beitrag ausgehend von Interviews, wie psychisch erkrankte Personen mit der Diagnose, der Zuschreibung psychisch krank zu sein, umgehen. Sie unterscheidet drei Reaktionen: Krankheit als Degradierung (Verlust, Ausschluss), Entlastung (Selbsterkenntnis, Schutz) und Identifizierung (Merkmal, Zugehörigkeit).

Schlussfolgerungen:

• Wir brauchen für die Sozialpsychiatrie kein eigenes Krankheitsmodell.
• Wir orientieren uns am biopsychosozialen Krankheitsmodell.
• Anforderungen an das von uns angewandte Krankheitsmodell:
  • Selbstbestimmung und die Betonung des Erfahrungswissens werden den Umgang mit Diagnosen und Therapie verändern, deshalb muss das Krankheitsmodell offen sein und neue Entwicklungen integrieren.
  • Es muss für den Betroffenen hilfreich sein. Es darf nicht schaden.
  • Es muss Selbst-Deklaration ermöglichen.
  • Es muss den Zugang zu den Leistungen sicherstellen.
  • Es muss die Kooperation mit den Leistungsträgern und zwischen den unterschiedlichen Arbeitsbereichen der Psychiatrie ermöglichen.
  • Es muss kulturelle Kontexte berücksichtigen.

Was tut die DGSP?

• Wir stärken die Position der Betroffenen und sozialpsychiatrisch Tätigen durch politische Stellungnahmen.
• Wir sensibilisieren die Akteur:innen für den Diskurs und fördern den Austausch und zwischen allen Beteiligten, beispielsweise in Fortbildungen und bei Tagungen.
• Wir informieren über aktuelle Empfehlungen, wie z.B. den Stand der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD) und relevante gesundheitspolitische Entwicklungen.

Ute Krämer wies in ihrem Vortrag bei der Tagung im Juni 2022 auf die Bedeutung des Erfahrungswissens der Betroffenen hin und forderte Mit-Sein und Mit-Wirkung der Betroffenen als Gleichwertige ein. Sie zeigte die Bedeutung des »Mit -Seins« und der »Mit-Wirkung« in der Sozialpsychiatrie an vielen Beispielen auf und machte deutlich, dass sich die Sozialpsychiatrie nur im Miteinander mit den Psychiatrie-Erfahrenen weiterentwickeln kann.

Schlussfolgerungen:

• Klare Aussagen zum Zusammenwirken mit den Psychiatrie-Erfahrenen.
• Förderung ihrer Eigenständigkeit(in diesem Zusammenhang verweisen wir auf unsere Aussagen zum Trialog und im Rahmen des Dialogprozesses der APK)

Was tut die DGSP?

• Wir fördern den Trialog.
• Wir beziehen die Lebenswelten von Menschen mit eigener Betroffenheit in den Bildungsangeboten mit ein.

Für den Beitrag zur Partizipation war Elke Prestin vorgesehen. Elke Prestin war leider erkrankt. Ihr Beitrag ist ausgefallen. Partizipation ist die Voraussetzung für die Umsetzung von Selbstbestimmung und Teilhabe.

Unsere vorläufigen Thesen:

• Wir müssen Partizipation auf den verschiedenen Handlungsebenen, der Mikro-, Meso- und Makroebene zum Thema machen.
• Selbstbestimmung auf der Mikroebene:
  • Befähigung der Betroffenen, Befähigung der Mitarbeitenden, gute Rahmenbedingungen
  • Unterstützte Entscheidungsfindung, partizipative Entscheidungsfindung, shared care
• Mitwirkung auf der Mesoebene, Handeln in Institutionen
• Bürgerbeteiligung, Makroebene, gesellschaftliches Handeln
• Methoden und Modelle der Bürgerbeteiligung übertragen auf das Handeln der Sozialpsychiatrie
• Ausgehend von dem Schwerpunktheft der Sozialen Psychiatrie 01/2022 »Partizipation- Haltungen, Erfahrungen, Konzepte, Projekte, Forschung« sollten wir Aussagen für die Sozialpsychiatrie entwickeln.
• Weitere Fortbildungsangebote entwickeln, thematische Tagungen planen
• Einen entsprechenden Fachausschuss einsetzen

Was tut die DGSP?

• Wir unterstützen und fördern aktiv die Mitwirkung von Betroffenen und Angehörigen in fast allen Gremien und bei den Veranstaltungen der DGSP.
• Wir veranstalten Kurzfortbildungen zum Thema Partizipation und Lebenswelten im Trialog.
• Wir fördern den Informationsaustausch und die Verbreitung partizipativer Ansätze, beispielsweise durch Themenschwerpunkte in unserer Fachzeitschrift »Soziale Psychiatrie«
• Wir unterstützen die Initiierung eines Fachausschusses Partizipation bei der nächsten Mitgliederversammlung.

Antonio Brettschneider hat in seinem Beitrag auf der Tagung 2022 die Probleme der Fragmentierung unseres Sozialstaates und die Folgen beschrieben. Die Fragmentierung des Sozialstaates führt zu einer segmentierten Problemwahrnehmung sowie segmentierter Verarbeitungs- und Entscheidungsstruktur: »Wichtige Problemaspekte bleiben unberücksichtigt, häufig wird ein und dasselbe Problem von mehreren Stellen mit unterschiedlichen Handlungsprogrammen bearbeitet; … (Scharpf 1971)«. In der Folie 34 »Negative sozialpolitische Konsequenzen« beschreibt Antonio Brettschneider die Folgen für die soziale Arbeit. Sie verhindern, dass Leistungen umfassend und zügig erbracht werden können.

Schlussfolgerungen:

• Kooperation und Koordination sichern, Lösungen für die Probleme erarbeiten
• Modelle zur Kooperation auf die Sozialpsychiatrie übertragen und Grundsätze formulieren; Auseinandersetzung mit den von Antonio Brettschneider aufgezeigten Netzwerkstrategien
• Modell des »gemeindepsychiatrischen Verbundes« weiterentwickeln
• Modelle zum GPV in den Bundesländern begleiten

Was tut die DGSP?

• Wir weisen durch Stellungnahmen und in Gremiensitzungen immer wieder auf die Missstände hin und machen Vorschläge auf politischer Ebene.
• Wir initiieren regelmüßig Netzwerkgespräche (DGPPN/ gesundheitspolitische Sprecher auf Bundesebene/ Gremien des DPWV/ etc.)
• Wir kooperieren im Kontaktgespräch Psychiatrie mit allen wesentlichen Verbänden.
• Wir kooperieren eng mit der BAG GPV.
• Wir fördern den fachlich übergreifenden Austausch auf Verbandebene, beispielsweise im Paritätischen Dachverband.

Diese Schlüsselbegriffe stehen in engem Zusammenhang zu den Tagungsbeiträgen von Stefan Weinmann und Christine Schmid. Stefan Weinmann schlägt vor, »sich von der Polarisierung von Normalität und Abweichung zu verabschieden und mehr danach zu fragen, welche Ressourcen Menschen in spezifischen Lebenssituationen brauchen, um zu einer souveränen und befriedigenden Lebensführung zu gelangen«. Stefan Weinmann fordert eine Psychiatrie, die geprägt ist von Inklusion, Ressourcen, Krisenkonzepten, Resonanz und Kohärenz.

Schlussfolgerungen:

• Die Versorgungsstrukturen müssen grundsätzlich in Frage gestellt und verändert werden.
• Ansätze zur Weiterentwicklung wie Integrierte Versorgung, StäB oder ambulante Komplexleistungen könnten Schritte sein, aber sie werden unzureichend ausgestattet, beziehen nicht alle Arbeitsbereiche ein und leisten nicht die notwendige Vernetzung.

Was tut die DGSP?

• Wir fordern an unterschiedlichen Stellen eine erneute Bestandsaufnahme in der psychiatrischen Versorgung.
• Wir entwickeln politische Positionen zu ambulanten SGB V-Leistungen (APP, StäB, Soziotherapie, Komplexleistungen), zum Maßregelvollzug u.a.

Von Matthias Rosemann

Mit der DGSP verbinden mich sehr viele Erinnerungen, die allermeisten ausgesprochen positiv. Für mich ist die DGSP zweifellos ein Stück Ausgangs- und  Heimatverband.
Nach meinen persönlichen Recherchen bin ich etwa 1977 das erste Mal in die DGSP eingetreten. Damals hatte ich den Zivildienst in der Psychiatrischen Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) hinter mir und mit dem Studium begonnen. Mein Oberarzt, von dem ich sehr viel gelernt habe, war Manfred Bauer und die leitende Krankenschwester der Klinik seinerzeit Käthe Holland-Moritz-Krüger. Beide waren damals im Vorstand der DGSP; Holland-
Moritz-Krüger als 1. Vorsitzende und Bauer als Schriftführer.
Diese Zeit in Hannover hat mich außerordentlich geprägt, insbesondere mein systematisches Eintreten für die Übernahme einer gemeinsamen  Versorgungsverpflichtung, nicht nur für Kliniken und Sozialpsychiatrische Dienste, sondern für alle Teile des Versorgungsystems. Und auch noch etwas verdanke
ich der damaligen Zeit: die bewusste Wahrnehmung, dass gute Psychiatrie nicht nur fachlich, sondern auch politisch errungen werden muss.

Welche Rolle nimmt die DGSP in unserer heutigen Verbändelandschaft ein?

Die DGSP war Teil einer Aufbruchsstimmung, in der viele Bewegungen (z. B. die Frauenbewegung, Kinderladenbewegung, Anti-Atomkraft-Initiativen) entstanden.
Nur wenige haben so dauerhaft überlebt wie die DGSP.
Die Bereitschaft, sich zu treffen, zu diskutieren und Aktionen zu planen, war seinerzeit sehr groß und dementsprechend breit auch das Interesse bei vielen
Menschen.
Die DGSP bewegte sich im medizinischen Kontext, allerdings mit der Besonderheit, dass sie sich aus den typischen Trennungen der Berufsgruppen und auch
aus den üblichen Hierarchien löste und diese Schranken – die ja in den medizinischen Fächern besonders ausgeprägt waren (sind?) – bewusst und auch systematisch
überwand.
Vergleichbar ist etwas zeitversetzt allenfalls die Gesundheitsladenbewegung, die sich ebenso innerhalb des medizinischen Systems quer zu Berufsgruppen
und Hierarchien bewegte, einige große und kleine Gesundheitstage durchführte, dann aber auch endete.
Wie groß und breit das Interesse an der DGSP seinerzeit war, konnte man an den Tagungen von Mannheimer Kreis (MK) und DGSP sehen (MK 1978 in Ravensburg
mit 1.500 Teilnehmern), mit Schlafplätzen in Turnhallen und Gemeinschaftsduschen. Diese Ausgangslage halte ich für sehr bedeutsam, da einige strukturgebende
Elemente erhalten geblieben sind: die Mischung der Berufsgruppen und Hierarchien, die Betonung von Fort- und Weiterbildung, aber auch die etwas unscharfe Bestimmung des Aktionsradius, in dem man sich bewegt. Das war und ist Stärke und – jedenfalls manchmal – Schwäche zugleich. Die zivilgesellschaftliche Einordnung fällt aus diesem Grund nicht so ganz leicht.
Vielleicht hilft dafür die Negation:
Die DGSP ist kein Berufsverband (wie der Berufsverband Deutscher Nervenärzte oder der Bundesverband der Ärztinnen und Ärzte des Öffentlichen Gesundheitsdienstes).

• Die DGSP ist keine wissenschaftliche Fachgesellschaft (wie die DGPPN).
• Die DGSP ist kein Wohlfahrtsverband (wie der Paritätische).
• Die DGSP ist kein Dachverband von Leistungserbringern (wie der Dachverband Gemeindepsychiatrie oder der Bundesverband evangelische Behindertenhilfe).
• Die DGSP ist keine Gewerkschaft.
• Die DGSP ist kein Bildungsträger.
• Die DGSP ist kein Verband zur Förderung von Forschung.

Aber die DGSP ist von allem etwas oder all das auch (Ausnahme Gewerkschaft), und das macht das Besondere der DGSP aus.
Als ich gefragt wurde, mit welcher Art von Verband man die DGSP vergleichen kann, wurde mir beim längeren Nachdenken immer klarer, dass sie wirklich
unvergleichlich ist.

Ist sie vielleicht ein unabhängiger berufsgruppenübergreifender Fachverband?

Beim Stöbern in den alten »Rundbriefen« fiel mir die Rede von Käthe Holland-Moritz-Krüger auf der Tagung der DGSP in Bremen im Jahr 1978 (fast 2.000 TN!) in die
Hände.
Sie fragt dort:
»Sind wir

• lediglich eine berufsgruppenübergreifende Fachgesellschaft?
• vor allem ein Fortbildungsverband mit dazugehörigem Verlag?
• hauptsächlich ein Träger und Initiator sozialpsychiatrischer Einrichtungen und Konzepte?
• ein neutrales Beratungsinstitut für gesundheits-
• und sozialpolitische Behörden?

Nun, wir sind dies alles. Aber wir sind noch mehr, oder wollen noch mehr sein. Wollen wir auch und in erster Linie eine politisch wirksame Interessensvertretung
der psychisch Kranken und Behinderten sein? Wenn ja, sind wir schon in der Lage, diese Rolle in der Gesellschaft zu übernehmen?
Oder ist nicht im Augenblick die Gefahr, dass die mit diesem Anspruch erwachenden Sachzwänge nach effektiver, gut organisierter, streng strukturierter Arbeit das gefährden oder gar zunichtemachen, was die DGSP in ihrer Besonderheit auszeichnet, nämlich, dass wir einen Stil der Vielfalt, der Offenheit, der Gegensätzlichkeit und der Toleranz gefunden haben, der bislang weder in´s Chaotische abglitt, aber auch noch nicht im streng Geordneten erstarrte.« (DGSP-Rundbrief Nr. 5, Dez. 1978, S. 17) Käthe Holland-Moritz-Krüger sagte das als scheidende 1. Vorsitzende der DGSP. Und Klaus Dörner als der neue 1. Vorsitzende der DGSP beendet sein Editorial in demselben Rundbrief mit den Worten »… dass das Wesen und der Witz der DGSP nach wie vor im Miteinander aller psychiatrisch tätigen Berufe besteht.«

Die frühe DGSP ist sehr deutlich und stark von der berufsgruppenübergreifenden Struktur geprägt.
Am 15. Juni 1978 hatte die DGSP 1.766 Mitglieder (annähernd paritätische m/w).
Davon waren:

• 482 Ärztinnen und Ärzte (mehr als doppelt so viel m wie w)
• 397 Psychologinnen und Psychologen (hier wieder ausgewogene Geschlechter)
• 68 Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen und 183 Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter
• 281 Pflegekräfte (etwas mehr w als m)
• 75 Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten

Dazu kamen Lehrer, Diakone, Pfarrer, Laienhelfer etc. Angehörige und Psychiatrie-Erfahrene wurden nicht aufgezählt.

Diese Zahlen zeigen übrigens, meinem Eindruck nach, auch den Wandel der DGSP in den folgenden Jahren an. Eindrucksvoll ist aus heutiger Sicht die sehr hohe Zahl der Ärztinnen und Ärzte. Ohne die Mitgliederstatistik von heute zu kennen, unterstelle ich, dass nicht mehr ein knappes Drittel der Mitgliederschaft aus der Ärzte- und Ärztinnenschaft besteht.

Was tut die DGSP?

Eine andere Zugangsform zu der Frage, wie sich die DGSP in die Verbändelandschaft einordnet, könnte die Frage sein: Was tut die DGSP?
Die DGSP ist der Ort für lebendige Diskussionen. Das war in den Anfangsjahren sehr intensiv ausgeprägt, hat zwischenzeitlich mal nachgelassen und belebt sich aktuell meiner Wahrnehmung nach wieder etwas mehr. Für die Diskussionen und Debatten stellt die DGSP ganz verschiedene Formate zur Verfügung: Die großen Jahrestagungen, die kleineren Fachtagungen, die Fachausschüsse und Arbeitskreise, die Weiterbildungskurse, die ich für genetisch verankert in der DGSP halte, die Verbandszeitschrift, und, ganz wichtig in den späteren Jahren, die vielen Fortbildungsveranstaltungen. Dazu kommen die Landesverbände, die ihre eigenen Dynamiken entfaltet haben, teils als Akteure im politischen Geschehen der Länder, teils auch sogar als Träger von Einrichtungen und Diensten. Seit einigen Jahren fördert die DGSP auch die Forschung und übergibt alljährlich einen Forschungspreis.
All diese Orte und Formate sind unerlässlich für eine Weiterentwicklung im Denken und Handeln. Damit das funktioniert, bedarf es einer grundsätzlichen Orientierung, um in den Auseinandersetzungen nicht uferlos oder beliebig zu werden. Und es bedarf der Grundhaltung einer gemeinsamen Suchbewegung. Dafür müssen Diskussionen frei sein von Herrschaftswissen und gesetzter Vorgabe, was richtig und was falsch sei. Und Diskussionen werden immer reichhaltiger, je unterschiedlicher die Perspektiven sind, aus denen heraus die Diskurse geführt werden – vorausgesetzt, man hört einander zu und lässt sich aussprechen.
Sicher haben einige von Ihnen und Euch diverse kritische Diskussionen in Erinnerung, manche gingen ziemlich unter die Haut, manche waren auch kränkend für einzelne Personen. Aber schon das Verfolgen dieser Diskurse (um mal ein Beispiel zu nennen, die Debatte um die »Neue Einfachheit«) hat mir und sicher auch einigen anderen geholfen, eigene Positionen zu finden. Selbst wenn ich nicht an einem bestimmten Diskussionsprozess beteiligt bin, sondern ihn nur verfolge und begleite, fordert mich das zu eigenständigem Denken auf. Das fand ich immer wieder außerordentlich wichtig an den Debatten, die ich mit der DGSP verbinde. Manche Diskussionen wurden nicht innerhalb der DGSP geführt, oft aber von Protagonisten der DGSP. Auch das ist ein Merkmal der DGSP: Man stößt immer wieder auf Menschen, denen man in der DGSP vielleicht nie begegnet ist, sie stellen sich dann aber doch als DGSP-Mitglieder oder mit ihr Verbundene heraus.
All das verbinde ich – immer mal wieder unterschiedlich intensiv ausgeprägt – mit der DGSP. Die DGSP lebt von dieser Diskussionskultur. Sie ist kein Verein, in dem etwas »abgenickt« wird, auch wenn das sicher manchmal den Vorstand und die Geschäftsführung gestresst hat und noch stresst.
Jetzt könnte man einwenden: Das machen andere auch. Aber wer sind im psychiatrischen Raum diese anderen?

Die DGSP in der Trägerlandschaft

Heute besteht eine vielfältige Landschaft von Verbänden und Organisationen, die sehr häufig von bestimmten Interessenslagen geprägt sind. Manche dieser Verbände waren mal nahe Verbündete der DGSP, etwa die Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie (DGVT) und die Gesellschaft für wissenschaftliche Gesprächspsychotherapie (GwG), die mit der DGSP die sogenannten Plattformverbände bildeten.
Sie waren sich seinerzeit einig in der Ablehnung des Psychotherapeutengesetzes und kritisierten, dass eine Zulassung von psychologischen Psychotherapeuten analog der Niederlassung der Ärztinnen und Ärzte die Situation der schwer psychisch erkrankten Menschen nicht verbessern würde. Es ist außerordentlich bemerkenswert, heute zu lesen, wie sehr sich bewahrheitet hat, was seinerzeit an Bedenken ins Feld geführt wurde. 40 Jahre später kann noch immer nicht davon die Rede sein, dass wir eine flächendeckende psychotherapeutische Versorgung der schwer psychisch erkrankten Menschen (z.B. der an Psychosen erkrankten Menschen) haben.

• Zu manchen Verbänden mit alter Tradition waren die Kontakte nicht so ganz einfach, wie etwa zu den großen Selbsthilfeverbänden im Feld der Abhängigkeitserkrankten. Es gab und gibt die parallel entstandenen Verbände wie den Dachverband Gemeindepsychiatrie (früher noch Dachverband psychosozialer Hilfsvereinigungen).
• Es gab und gibt die Wohlfahrtsverbände mit ihrer Doppelfunktion, die Anliegen der Bürgerinnen und Bürger ebenso zu vertreten wie die Anliegen der Leistungserbringer.
• Es entstanden, auch von der DGSP gefördert, der Bundesverband der Angehörigen und die Selbsthilfeverbände wie den Bundesverband Psychiatrie-Erfahrener (BPE) und einige andere.
• Es gibt die Aktion Psychisch Kranke (APK), die fast zeitgleich mit der DGSP gegründet wurde und anfangs nahezu personenidentisch war.
• Und auch die Bundesarbeitsgemeinschaft Gemeindepsychiatrischer Verbünde (BAG GPV) als späte Gründung gehört zu diesem Orchester.

Mit all diesen Verbänden ist die DGSP bei klar zu bestimmenden Interessenslagen verbunden.
Hierzu gehörte auch das Zusammenwachsen mit der Gesellschaft für kommunale Psychiatrie (GPK). Zu den Akteuren in der DDR hatte es ja schon früh Kontakte gegeben, die auch über entsprechende Publikationen in den »Sozialpsychiatrischen Informationen« gut dokumentiert sind.

Was eigentlich ist die DGSP?

Diese Frage blieb immer etwas unscharf. Die DGSP verstand sich als Akteurin im politischen Feld und klagte dennoch schon 1978, dass sie im politischen und parlamentarischen Raum nicht so vernetzt sei, wie die damals fast personenidentische APK. Die DGSP hat in all den Jahren immer wieder politische Aktionen durchgeführt und sich zu Wort gemeldet, und sie hat zugleich die Mitglieder und Besucherinnen der Tagungen aufgefordert, sich zu engagieren – sowohl am Arbeitsplatz als auch im politischen Raum. Erinnern möchte ich an die »TU-WAS-Aktionen« Anfang der 2000er Jahre. Bis heute artikuliert sich die DGSP im politischen Raum auf Bundes- oder Landesebene.
Die Rolle und die Aufgabe der DGSP bestehen meiner Wahrnehmung nach darin, den Diskurs zu führen, die Diskussion zu stärken und dabei immer wieder das klare gemeinde- und sozialpsychiatrische Profil zu schärfen. Innerhalb dieses Profils bedarf es aber der Auseinandersetzung und des Aufeinanderhörens, um nicht in Partikularinteressen stecken zu bleiben. Das ist (übrigens) eine hohe Kunst: Leitplanken zu setzen, um nicht beliebig zu werden, Diskussionen möglich zu machen – ggf. selbst über diese Leitplanken hinweg –, um nicht betriebsblind zu werden. Selbstkritische Reflexionen möglich zu machen, ohne den Kurs zu verlieren. Das ist alles andere als einfach.
Gerade die berufsgruppen- und hierarchieübergreifende Debatte hat meiner Ansicht nach eine ganz besondere Bedeutung. Wo sonst kann sie so geführt werden wie in der DGSP?
Eine Debatte benötigt auch Zeit; gute Impulse entwickeln sich eben nicht aus der kurzen Kenntnisnahme eines wissenschaftlichen Ergebnisses mit zwei Keynotes. Gute Debatten entstehen auch nur selten in einer Telefonkonferenz im Rahmen eines Jour fixe. Im Gegenteil. Eine gute Debattenkultur zeichnet sich dadurch aus, dass Zeit und Raum bleiben, auch eigenes Denken und Handeln einer kritischen Revision zu unterziehen – und manchmal braucht man dazu nach einer heftigen Auseinandersetzung eine gute Fete.
Natürlich erschwert die Breite der Aktiven in der DGSP manchmal die Positionierung im fachlichen und politischen Raum. Je breiter eine Bewegung sich aufstellt, desto mühsamer wird die Formulierung klarer Positionen. Das gelingt manchmal leichter und manchmal weniger leicht.
Die Klarheit, mit der sich die DGSP für die Integration der Forensik in unser sozial- und gemeindepsychiatrisches System ausspricht, ist ein Beispiel für die Eindeutigkeit. Hier hatte die DGSP nie Probleme, den fachlichen Diskurs dazu ebenso mitzutragen wie den politischen, ja sie ist sogar manchmal treibende Kraft in der Thematik geworden.
Das Gegenbeispiel ist der Umgang mit den Heimen, wo die DGSP nie zu einer eindeutigen Position gefunden hat.

Und die Zukunft der DGSP?

Aus meiner Sicht muss die DGSP dieses Potenzial in die Zukunft tragen. Auch in der Zukunft brauchen wir Zeit für die Debatten, wir brauchen Literatur, wir brauchen Fortbildung, wir brauchen kritische Impulse. Es fördert das Denken, wenn mal wieder jemand zum Schlachten heiliger Kühe aufruft und man sich mit diesem Aufruf auseinandersetzen muss.
Ich nehme an, dass es für die Zukunft anderer und neuer Formate bedarf. Den Schwund junger Mitglieder beklagen ja sehr viele und ganz unterschiedliche Organisationen. Ich weiß nicht, ob in der Zukunft Mitglieder benötigt werden oder alles über Plattformen und Workspaces und ähnliche Formate laufen wird.
Aber in einem bin ich mir ganz sicher: Sozial- und Gemeindepsychiatrie sind keine Selbstläufer! Sie stehen in einer ständigen Auseinandersetzung mit anderen Kräften, insbesondere mit der Sozial- und Gesundheitspolitik und mit dem medizinischen System. Wir bewegen uns in einem Feld, in dem gewaltige Geldsummen umgesetzt werden. Wir bewegen uns in einem System von Märkten und Marktkräften. Wir bewegen uns in einem Feld, das Menschen zutiefst existenziell berührt und betrifft und oft hilft und manchmal aber auch schädigt.

Wenn wir eine menschenwürdige Sozial- und Gemeindepsychiatrie erhalten und ausbauen wollen, müssen wir auf allen Feldern hoch aktiv bleiben und gern noch besser werden. Die Mehrgleisigkeit der DGSP, sowohl auf fachliche Weiterentwicklung – gerade auch durch Fort- und Weiterbildung – zu dringen als auch sich politisch zu engagieren, ist weiterhin bitter nötig. Mit der Breite ihrer Aufstellung kann sie auch sehr unabhängig auftreten. Und das wird benötigt.
Sicher hatten und haben wir auch Formen der Arbeitsteilung, insbesondere zwischen APK, Dachverband, DGSP und nun auch der BAG GPV. Ich bin sicher, dass wir da noch einiges verbessern können.
Allerdings zeigt die Erfahrung auch, dass es durchaus sinnvoll sein kann, mit etwas unterschiedlichen Akzentuierungen die gleiche Botschaft von verschiedenen Verbänden in die Öffentlichkeit zu tragen, weil so auch die Unterschiedlichkeit der Verbände mit ihren Interessenslagen wahrgenommen wird.
Wir müssen uns auch in Zukunft so platzieren, dass Entscheidungsträger – vor allem im politischen Raum – nicht an uns vorbeikommen, jedenfalls nicht, ohne uns gehört zu haben. Dazu muss die DGSP sich attraktiv für diejenigen machen, die sich mit Psychiatrie beschäftigen. Es wird eine wesentliche Zukunftsaufgabe sein, stärker als bisher in die Generation der jüngeren Menschen hineinzuwirken und sie für den Verband zu interessieren. Das sage ich übrigens auch mit Blick auf die APK und die BAG GPV.
Wir werden die Breite in der Aufstellung der Verbände daher auch weiterhin benötigen. Wir benötigen dazu nicht immer die gleichen Positionen in allen Fragen. Während andere Verbände aber aus ihren Interessenslagen ihre Positionen formulieren, muss die DGSP aus dem Diskurs ihre Vorstellungen entwickeln. Darin sehe ich ihre große Chance.

Das, wofür die DGSP immer stand – und das zeigt sich auch und gerade an ihren sehr frühen Fort- und Weiterbildungsaktivitäten, gerade auch in der Sozialpsychiatrischen Zusatzausbildung (SPZA) –, werden wir weiterhin dringend benötigen, nämlich in der Breite der Menschen, die psychiatrisch und psychosozial tätig sind, für die Entwicklung einer Haltung Sorge zu tragen. Weiterbildung, Tagungen, Veranstaltungen und die Literatur trugen immer dazu bei, auf eine Haltung gegenüber den Menschen, um die es geht, hinzuwirken. Das ist mir wieder einmal sehr deutlich geworden, als ich die alten »Rundbriefe« in die Hand genommen habe. Wenn wir heute von einer trialogischen Haltung sprechen, findet sich das schon sehr früh in der DGSP angelegt.
Die DGSP ist der Verband, in dem jede und jeder in der Psychiatrie Tätige, ebenso wie auch Angehörige und Psychiatrie-Erfahrene, Mitglied werden können, anders als in der BAG GPV, der APK, dem Dachverband, um nur einige Beispiele zu nennen. Daher hat die DGSP immer direkt die Menschen angesprochen und ihnen die Möglichkeit gegeben, aktiv mitzuwirken. An dieser Stelle ist sie weiterhin unverzichtbar, und wir müssen alle gemeinsam dafür Sorge tragen, dass sie diese Aufgabe möglichst wirkungsvoll erfüllen kann. Das, glaube ich, fordert uns alle, und wir sind aufgerufen, uns über die Zukunft der DGSP sehr gründlich Gedanken zu machen.

Matthias Rosemann, Geschäftsführer Träger gGmbH Berlin-Reinickendorf, Vorsitzender der Bundesarbeitsgemeinschaft Gemeindepsychiatrischer Verbünde, Mitglied im Vorstand der Aktion Psychisch Kranke

Von Thomas Bock

Die DGSP begeht ihr 50-jähriges Jubiläum, eher zerknirscht als fröhlich, eher hadernd als mutig – und das nicht nur wegen Corona. Vielleicht weil sie nicht mehr allein das Zentrum der Bewegung ist? Weil die Zuversicht Verantwortung erfordert? Zweifel sind wichtig und für Sozialpsychiatrie noch selbstverständlicher, sie gehören zum Gegenstand, zur Methodik, zur Aufgabe. Doch schade ist, wenn wir die Chancen übersehen. Schade ist, wenn wir die eigenen Erfolge übersehen – auch wenn sie längst nicht mehr die einer einzigen Organisation sind. Auch das könnte ja ein Zeichen von Stärke sein. Ich möchte im Folgenden die Sozialpsychiatrie in ein helles Licht stellen, ihre Erfolge und Chancen betonen. Ich tue das deutlich, eher etwas provokativ, nicht um die Zweifel zu beseitigen, die (auch mir) bleiben, sondern um Mut zu machen.

Der Trialog fordert und fördert die Sozialpsychiatrie

Das muss auch umgekehrt gelten. Sich als Experten zu begegnen, die Angehörigen selbstverständlich einzubeziehen, ist das nicht Sozialpsychiatrie pur? Und wo das noch nicht der Fall ist, ist es dann noch Sozialpsychiatrie? Die Keimzelle des Psychose-Seminars, die trialogischen Bürgerinitiativen für Sensibilität und Toleranz (z.B. »Irre menschlich Hamburg«), trialogische Beschwerdestellen, Besuchskommissionen, Fortbildungen, Verbände, Bücher, Tagungen, Filme, jetzt endlich auch die Forderung nach Partizipation in der Forschung (EmPeeRie, NoW) sind eine langsame, aber unaufhaltsame Bewegung. Ein Machtfaktor – bisher erst noch fast aus Versehen, als der Kampf gegen PEPP und die Petitionen der Angehörigen plötzlich das Home Treatment ermöglichten – zwar als StäB noch bürokratisch verunstaltet, aber trotzdem.

Mit der anthropologischen Sicht als Gegenthese zur Pathologie hat die Sozialpsychiatrie (endlich) eine (Meta-)Theorie

Die anthropologische Sicht als Gegenthese zur reinen Pathologie ist aus dem Trialog erwachsen. Sie ist die Theorie des Trialogs und damit ihre Basis in der Öffentlichkeitsarbeit. Wir haben die Wahl: Sehen wir psychische Störungen als Ausdruck von Fremdheit, Normabweichung und Defizit oder (auch) als etwas, das in unterschiedlicher Ausprägung uns allen gemeinsam und zutiefst menschlich ist. Niemand ist nur gesund oder nur krank! Jede/r kann psychotisch werden – durch Überforderung/Überreizung, bis wir aussteigen aus der Realität (Dissoziation), oder durch Einsamkeit/Isolation, bis wir das Echo selber erzeugen (Halluzination). Die Frage ist nur, ab wann? Die Grenze ist verschieden, das ist alles.
Viele für psychische Störungen typische Phänomene gehören zum Repertoire aller Menschen, spiegeln die Muster bestimmter Entwicklungsstufen: Etwas auf sich zu beziehen, kann psychotisch oder kindlich sein. Beziehungen radikal zu fordern, mag zur Borderline-Störung passen, aber auch zur Pubertät. Psychische Störungen sind Ausdruck der existenziellen Lebenskrisen eines dünnhäutigen Menschen, sind Bewältigungsstrategien unter widrigen Umständen, können eine Eigendynamik entwickeln, die Hilfe erfordert.
Diese anthropologische Sicht wirkt der Selbst- und Fremdstigmatisierung entgegen und fördert die Aneignung der Erfahrung zu mir als Person anstelle der Abspaltung zur Erkrankung. Das eine mindert Angst und Einsamkeit, das andere fördert Mut und Selbstverantwortung.
Diese Sicht hat spannende Vorläufer (Daseinsanalyse, Phänomenologie), hat nichts zu tun mit der verstaubten und von den Nazis missbrauchten Anthropologie. Sie hat viele Partner und ist kompatibel und ergänzungsbedürftig durch systemische, psychodynamische, soziologische und politische Theorien. Sie ist in ihrer Erklärungsmacht bescheiden, in ihrer Bedeutung als Antithese aber sehr wertvoll.
Die anthropologische Sicht öffnet den Blick auch für die gesellschaftlichen und kulturellen Zusammenhänge: Wenn (z.B. in Psychosen) Innen und Außen nicht mehr so klar zu trennen sind, dann wird die reale Bedrohung der Welt zur existenziellen Krise – egal ob durch Corona, Umweltzerstörung, Kriegsgefahr oder mangelnde Solidarität. Wahnhaft ist nicht die Wahrnehmung dieser Bedrohung, sondern deren Leugnung.

Das Wissen über die Bedeutung sozialer Faktoren ist überwältigend

Der Einfluss sozialer Faktoren ist vielfältig, spannend, in der Summe überwältigend:

• Entstehung und Verlauf nahezu aller psychischen Störungen werden wesentlich vom sozialen Status beeinflusst.
• Urbanität beeinflusst die Häufigkeit psychischer Erkrankungen.
• Unstrittig werden Borderline-Störungen wesentlich von traumatischen Erfahrungen geprägt.
• Das gilt in hohem Maße auch für Psychosen, wenn auch vielleicht mit einem etwas mehr subjektorientierten Trauma-Verständnis.
• Einsamkeit beeinträchtigt seelische Gesundheit. Gesellschaft und Politik sind gefordert. (In England gibt es ein eigenständiges Ministerium.)
• Migration kann psychisch belastend sein; die Häufigkeit von Psychosen hängt vor allem ab von der Qualität der Ankunft, konkret von der »ethnischen Dichte«, der Akzeptanz der eigenen Kultur.

Der Einfluss genetischer Faktoren ist aus der Sicht genetischer Experten (!) eher bescheiden. Hinzu kommen die Erkenntnisse der Epigenetik, wonach oft soziale oder biografische Krisen erst das genetische Potenzial wecken.

Sozialpsychiatrie lebt mit der Multiprofessionalität – jetzt kommen die Peers dazu

Sozialpsychiatrie war immer multiprofessionell, stellt Hierarchie infrage, steht für »Therapeutische Gemeinschaft« (in der Soteria-Station wie im Begegnungsraum), muss tendenziell anarchisch sein. Wenn das unser Reichtum ist, werden wir gerade noch reicher; wenn das unsere Kraft ist, werden wir gerade noch mächtiger: Die neue Berufsgruppe der Genesungs-/Peer-Begleiter hat unschätzbare Vorteile; sie stärkt Selbstwirksamkeit (Patient schreibt sich selbst den Erfolg zu) und Selbstvertrauen, wirkt Vorurteilen entgegen – vor allem in der Psychiatrie (!) –, senkt die Zugangsschwelle und erhöht die Nachhaltigkeit. Wir können diese Wirkung noch steigern, wenn wir selbst offener mit unseren eigenen Krisen umgehen, die Dichotomie von gesund und krank kritisch infrage stellen.

Der Mensch ist ein soziales Wesen (inkl. Gehirn) – das hat tiefe Bedeutung für psychische Gesundheit/Erkrankung

Die Dekade des Gehirns ist vorbei – mit allgemeiner Ernüchterung. Das Gehirn erklärt psychische Störungen selbstverständlich nicht, reagiert eher plastisch auf psychosoziale Belastungen, ist eben nicht die Ursache – von was auch immer –, sondern ein soziales Beziehungsorgan (Thomas Fuchs). Die bildgebenden Verfahren der Hirnforschung verdeutlichen Begleitphänomene, keine alleinigen Ursachen. Entsprechende Grundsatzdiskussionen über unser Menschenbild sind offensiv und öffentlich zu führen. Den Reduktionismus in der Psychiatrie zu reduzieren, erfordert eine kulturelle Debatte – über die fachinternen Diskussionen hinaus.

Gesellschaftliche Aspekte sind allgegenwärtig – Sozialpsychiatrie muss politisch sein!

Die Häufigkeit psychischer Erkrankungen steigt mit der Diskrepanz zwischen arm und reich, mit der Ungleichverteilung von Arbeit, den Folgen von Krieg, Gewalterfahrung, Folter, Missbrauch und unter Umständen auch von Migration. Prävention braucht also einen umfassenden Ansatz politischen Handelns.
Aktuelle sozialpsychiatrische Projekte wie Housing first, Supported Employment, Vermeidung von Zwang, Integrierte Versorgung, verbindliche Kooperation, Umwidmung von Ressourcen (ambulant statt stationär) usw. erfordern konsequentes politisches Handeln – in der Gesundheits-, Sozial-, Kommunal-, Wirtschaftspolitik, bei der Beschaffung von Wohn- und Bedeutungsraum.

Antistigma-Arbeit ist der Kampf um Sensibilität und Toleranz, ist Kommunalpolitik pur

Ich möchte mit der »kleinen« Politik enden. »Irre menschlich Hamburg« versteht sich als trialogische Bürgerinitiative mit einem vielfältigen kommunalpolitischen Auftrag, den ich im Folgenden kurz skizziere:
Wenn ich mir vorstelle, dass die sozialpsychiatrischen Institutionen in allen Kommunen und Landkreisen der BRD ähnliche Projekte starten, dann könnte das nicht nur den Trialog in den Institutionen, sondern auch das Zusammenleben aller positiv beeinflussen.

• Begegnungsprojekte in Schulen vermitteln nebenbei auch Achtsamkeit, Wirken dem Mobbingrisiko entgegen, erhöhen Sensibilität und Toleranz sich selbst und anderen gegenüber – eine wesentliche Voraussetzung für Prävention.
• Begegnungsprojekte in Betrieben thematisieren unweigerlich Stressfaktoren – mit der Chance, die Arbeitsbedingungen für alle zu reflektieren und ggf. zu verbessern.
• Trialogische Fortbildungen bei der Polizei verändern das Bild von psychisch erkrankten Menschen und damit den Alarmismus, der manche Einsätze gefährlich werden lässt. Ähnliches gilt für trialogische Fortbildungen im Strafvollzug.
• Trialogische Fortbildungen für Lehrer helfen das Thema »Seelische Gesundheit« selbstverständlich in den Unterricht zu integrieren. Sie stärken den Auftrag an Schulen, nicht nur Wissen in Köpfe zu trichtern, sondern auf das Leben vorzubereiten – inkl. der damit verbundenen Krisen.
• Trialogische Fortbildungen für sozialpädagogische Fach- und Führungskräfte in Jugend-, Alten-, Sozial- und Arbeitslosenhilfe können seelische Gesundheit fördern und der Pathologisierung entgegenwirken.
• Trialogische Fortbildungen und Begegnungsprojekte in Kirchen können deren Inklusionspotenzial stärken.
• In kulturellen Zusammenhängen wächst das Selbstverständnis eines fließenden Übergangs von gesund und krank und des Stellenwertes kultureller Debatten.

Allen Projekten gemeinsam ist, dass die Erfahrenen als Lebenslehrer und als Co-Referentinnen und Co-Referenten die Hauptrolle spielen, schon weil sie am überzeugendsten sind. Das stärkt Inklusion und Selbstbewusstsein. Und nebenbei entsteht eine Menge Zuverdienstarbeit, entwickelt sich eine andere Basis der Kooperation und der Rollenverteilung.

Resümee: Die Sozialpsychiatrie muss politischer und gesellschaftskritischer werden

Die DGSP ist nicht mehr die Sozialpsychiatrie, doch sie ist thematisch und organisatorisch noch immer ihr wesentlicher Teil, in mancher Hinsicht auch ihr Zentrum. Es gibt die Trialogbewegung und mit BPE/NetzG sowie BApK ihre organisatorische Abbildung, die Trialogbewegung mit vielen Organisationen (Netzwerk Stimmenhören, Deutsche Gesellschaft für Bipolare Störungen (DGBS)!, die EX-IN-Bewegung, die in Deutschland aus dem Psychose-Seminar/Trialog (erster Ort der Begegnung als Experten) erwuchs, den Dachverband Gemeindepsychiatrie, die Open-Dialog-Bewegung und (im Moment?) schon auch eine deutlich erweiterte DGPPN. Und nicht zuletzt: Die Psychotherapieszene ist vielfältiger und lebendiger geworden (Zulassung der Systemischen Therapie, schulenübergreifender Dachverband Psychosen-Psychotherapie).
Die DGSP muss sich bewegen, weiterentwickeln, um mithalten zu können. Vielleicht muss sie trialogischer werden? Sie darf sich hinsichtlich der Repräsentanz von Berufsgruppen und Institutionen (z.B. im Vorstand) nicht reduzieren.
Mein Wunsch ist, dass die DGSP der Mediator des Trialogs in Richtung Politik wird. Die (Sozial-)Psychiatrie muss politischer werden, die Politik mehr unter Druck setzen – hinsichtlich Psychiatriereform und hinsichtlich Prävention. Sie muss auch wieder gesellschaftskritischer werden. Der Trialog könnte ihr die Kraft geben. Die Schätzungen zur Häufigkeit von psychischen Erkrankungen sind vernebelnd, weil sie sehr unterschiedliche Erfahrungen und Leidenszustände vermischen. Doch mit den Angehörigen zusammen sind allemal ein Drittel der Wähler betroffen. Wir sind eine (schlafende) politische Macht. Wir müssen aus dem Klein-Klein heraus, dürfen uns nicht nur mit uns selbst beschäftigen, müssen die geschilderte Vielfalt der Verbände (auch bei den Erfahrenen[/Betroffenen!] nicht als Konkurrenz, sondern als Kraft begreifen, die es gemeinsam zu bündeln, auszurichten und umzusetzen gilt. Hier kann die DGSP eine wichtige Rolle übernehmen, muss aber unbedingt über sich selbst hinausschauen. Die Sozialpsychiatrie ist viel größer als die DGSP – zum Glück (für beide)!

Thomas Bock ist Professor für Klinische Psychologie und Sozialpsychiatrie, hat 40 Jahre an der Uniklinik Hamburg (UKE) gearbeitet, kennt die sozialpsychiatrische Szene in Hamburg fast von Anfang an, war lange in der DGSP aktiv und hat mit Dorothea Buck den Trialog begründet.

Der deutsch-englische Sozialpsychiater Stefan Priebe hat 2013 einen Aufsatz verfasst, in dem er der Hoffnung Ausdruck  gab: Die Zukunft der akademischen Psychiatrie kann eine Soziale werden (Priebe et al. 2013). Hiermit bezog er sich auf die nicht eingelösten Heilsversprechen der sogenannten »biologischen« Psychiatrie,  namentlich der medikamentös-medizinischen Psychiatrie sowie der Gehirnforschung mit ihren bildgebenden Verfahren, sowie auf die Ergebnisse sozialepidemiologischer Forschungen und »sozialer«, auf Verstehen und Interaktion abzielender therapeutischer Verfahren. Das ist eine schöne Hoffnung für die »Sozialpsychiatrie« (was immer das ist), und wir sollten uns bemühen, dass sie Wirklichkeit wird. Dazu gehört, dass wir wissen, was Sozialpsychiatrie ist oder sein kann. Dies ist uns, der DGSP und ihrem Umkreis, in den letzten Jahrzehnten mittelprächtig aus den Augen geraten, und ich plädiere ausdrücklich dafür, dass wir wieder einen Begriff oder eine Vorstellung davon entwickeln, was Sozialpsychiatrie ist oder sein kann.

Klaus Dörner formulierte 1972 eine Definition von Sozialpsychiatrie, die er vollmundig einleitete mit dem uns allen bekannten Satz: »Psychiatrie ist Sozialpsychiatrie oder sie ist keine Psychiatrie.« (Dörner 1972). Dieser Satz hat uns viel Kraft und Sendungsbewusstsein gegeben, obwohl schon immer klar war, dass er eher Programm als Tatsachenbehauptung ist.

Revision der Dörner’schen Definition

Die von Dörner aufgestellte Definition ist mittlerweile 50 Jahre alt und revisionsbedürftig. So haben sich Gesellschaft, ihre Ökonomie, Kultur und Subjekt gravierend gewandelt. Die Psychiatrie-Erfahrenen und Angehörigen sind zu politisch einflussreichen Akteuren geworden. Im Rahmen von »Trialog« und »EX-IN« haben sich Verhältnisse und Beziehungen verändert. Die Sozialpsychiatrie ist v.a. hinsichtlich von Menschen mit Migrationshintergrund zur Diversität aufgefordert. Und wir stehen auf einem Versorgungsniveau, das gut ausgebaut ist, obwohl es immer noch sozial sehr selektiv ist, insbesondere für schwer und dauerhaft psychisch gestörte  Menschen.

Im Laufe der Zeit hat sich Sozialpsychiatrie verändert, ausdifferenziert und ist in Form der Gemeindepsychiatrie zumindest als Organisationsform institutionalisierte Realität in den meisten Regionen Deutschlands. Auch an einigen medizinischen Hochschulen hat sich Sozialpsychiatrie halten können; jedoch meist als  »evidenzbasierte« Forschung, Epidemiologie und Stigma-Forschung. Zwar sind die Hochschulen der angewandten Wissenschaften hinzugekommen, wobei jedoch  kaum Verbindungen zu den Unis bestehen.

Auch der Begriff »Sozialpsychiatrie« ist reduziert – mit großen Bereichen des »Nicht-Wissens«. Hermann Elgeti betonte 2010, dass Sozialpsychiatrie als eine »Grundhaltung« die soziale Dimension psychischer Krankheit betone, eine gemeindepsychiatrische Organisation der Hilfen anstrebe und den offenen Dialog und  gleichberechtigte Zusammenarbeit aller »Stakeholder« unterstütze (Elgeti 2010). Samuel Thoma definierte 2017 Sozialpsychiatrie als ein Fachgebiet der Psychiatrie, eine subjektorientierte Psychiatrie, die die Interaktion von Individuum und Gesellschaft empirisch untersucht, theoretisch begründet und hieraus Konzepte zur  Behandlung psychischer Krankheit entwickelt (Thoma 2017).

Die Begriffe von Sozialpsychiatrie werden im Laufe der Zeit reduzierter und allgemeiner. Haben sie eine Karriere eingeschlagen, wie z. B. der »bio-psycho-soziale« Krankheitsbegriff, der mittlerweile zu einem Irgendwie-Allerweltsbegriff mutiert ist? Seit Jahren wird kritisiert, dass die Sozialpsychiatrie erschreckend theoriearm sei und  dringend eines »Relaunches« bedürfe.

Genau hierfür plädiere ich. Wir müssen uns darüber verständigen, was Sozialpsychiatrie ausmacht – das gilt sowohl für ihre Theorie oder Konzept als auch für ihre  praktische Ausrichtung – sei es als eine sozial- und gesellschaftspolitische »Bewegung«, hinsichtlich der Organisation gemeindepsychiatrischer (?) Hilfen, der kritischen Reflexion von Therapieformen oder der Gestaltung von Beziehungen auf der Ebene persönlicher Interaktion und der Beziehungen korporativer Akteure (Verbände /  Organisationen). Die Zeit hierfür ist meines Erachtens reif. Und: Ein angemessener Begriff von Sozialpsychiatrie betrifft die »Seele« der DGSP.

Theorien und Ansätze

Seit einigen Jahren gibt es Bewegung in der Theorieentwicklung. Hier scheinen phänomenologisch orientierte Ansätze besonders relevant. Das gilt zum einen für die  klinische, philosophisch orientierte »anthropologische Psychiatrie«, die zum Teil mit großer Verve behauptet, neue Metatheorie der Sozialpsychiatrie zu sein. Das gilt  auch für die außerklinische soziologisch orientierte »Alltagstheorie«, die Schwerpunkte auf Alltagskommunikation und Sozialraum setzt. Beide Stränge haben gleiche Wurzeln und sind in ihrer wissenschaftlichen wie praktisch-therapeutischen Ausrichtung auf »Verstehen« statt »Diagnostizieren« ausgerichtet. Verbunden hiermit sind  auch neue bzw. wiederentdeckte und weiterentwickelte Formen der Forschung, wobei insbesondere sogenannte »qualitative« Ansätze aus der Ethnologie eine Rolle  spielen – handlungstheoretisch orientierte Forschungen entlang der Theorie »sozialer Praktiken« oder auch der sogenannten »Capabilities-Approach«. Hinzuzufügen wären neben anderen Theorien »systemische« Ansätze, die mittlerweile großen Einfluss haben. Viele dieser Ansätze stehen allerdings zum Teil unverbunden  nebeneinander, und daher ist es überfällig, dass sie miteinander in die Diskussion kommen.

Insbesondere die aus der Ethnologie herrührenden Ansätze und Methoden verweisen auf die Notwendigkeit der Beschäftigung mit dem »Fremden«. Das gilt nicht nur  hinsichtlich der Menschen mit »fremden« kulturellen Hintergründen, sondern auch hinsichtlich Menschen mit psychischen Störungen bzw. seelischen Behinderungen.  Der von Richard von Weizsäcker geprägte Satz »Es ist normal, verschieden zu sein« ist zwar sehr populär und korrespondiert in gewisser Hinsicht mit einer auf  Singularisierung ausgerichteten Kultur; er wird jedoch von Vertreterinnen und Vertretern der Disability-Studies kritisiert. Und: Das Postulat schließt aus, dass es Menschen gibt, die so verschieden sind (oder solche Anteile aufweisen), dass dies nicht mehr normal ist? Auch hierüber, d.h. über Normalität, Abweichung, soziale  Kontrolle und Stigmatisierung, muss dringend diskutiert werden, da sich die Sozialpsychiatrie immer noch auf Ansätze beruft, die die heutige Wirklichkeit ggf. nicht mehr  treffen. Dazu gehört sicherlich auch ein Krankheitsbegriff.

Wie oben schon angedeutet, haben sich die (politischen) Akteure im Feld der Sozialpsychiatrie vervielfacht und verändert. Psychiatrie-Erfahrene und Angehörige sind  mittlerweile gewichtige eigenständige Akteure im Politikfeld. Der Trialog, EX-IN, Empowerment und Recovery sind Bewegungen, die der Sozialpsychiatrie wichtige  Anstöße gegeben haben und für einige Heilserwartungen einer partizipativen Hilfelandschaft und Hilfekultur stehen und – vor allem – neue Verhältnisse und Beziehungs-  und Interaktionsmuster erfordern. Welche das sein könnten, darüber muss diskutiert werden.

In diesem Zusammenhang ist die Frage einer »Grundhaltung« nicht die  unwichtigste. Benötigt die Sozialpsychiatrie eine gemeinsame ethisch fundierte Grundhaltung, oder könnten es angesichts einer »diversen Gesellschaft« und  arbeitsteiliger gemeindepsychiatrischer Verbünde auch unterschiedliche Grundhaltungen sein? Wo wäre dann eine verbindende Klammer?

Ein ganz großes Defizit sehe ich – gerade wegen »Subjektorientierung« und »Personenzentrierung« – in der langjährigen Vernachlässigung einer »Theorie des  Subjektes« (Ausnahme: Heiner Keupp). Zwar gab es in den verschiedensten Publikationen kritische Seitenhiebe auf den »flexiblen Menschen«, aber ansonsten hat auch  die Sozialpsychiatrie therapeutisch fleißig daran mitgewirkt, dass sich entsprechende »Kompetenzen« für diesen Typus etablieren konnten, der längst von einem  singularisierten »hybriden Selbst« (Reckwitz 2017, 2020) abgelöst wurde. Um es mal zuzuspitzen: An dem Subjekt werkeln wir nun im Trialog im Rahmen von  »Empowerment«, »Recovery« und »Resilienz« fleißig weiter. Auch hier erscheint eine kritische Reflexion notwendig.

Die Reflexion ist verbunden mit der Frage der Politik. Seit Jahren wird von den verschiedensten Protagonisten gefordert: Die Sozialpsychiatrie muss politischer werden!  Andere sind der Meinung, die Zeit der großen Erzählungen sei vorbei und es beginne die Zeit des (regionalen) Durchwurstelns.

Politische Strategie für die Sozialpsychiatrie

Um eine politische Strategie der Sozialpsychiatrie entwerfen zu können, erscheintes notwendiger denn je, dass wir Vorstellungen weiterentwickeln, wie eine angestrebte  »Hilfelandschaft« aussehen könnte. Greifen die alten Vorstellungen noch? Andere Verbände haben Modelle, die jedoch recht interessenbezogen erscheinen. Notwendig  erscheint mir, auch institutionell orientierte Vorstellungen und Strategien zu diskutieren, die vor allem zwei Gesichtspunkte berücksichtigen sollten:
1. Die Frage der »Ordnungsfunktion der Psychiatrie« und Gewaltfreiheit und
2. Die Frage gesellschaftlicher Ungleichheit (regional, Armut / Reichtum, divers)

Für eine gemeinsame Theorie der Sozialpsychiatrie

Es wäre zu prüfen, ob sich aus den unterschiedlichen Theorien und Ansätzen eine gemeinsame »Theorie der Sozialpsychiatrie« entwickeln lässt oder vielleicht eher eine Art »Rahmenkonzept«, wobei zu klären wäre, was das Verbindende der unterschiedlichen Ansätze ist. Hierbei könnte die mittlerweile auch in die Sozialpsychiatrie  Eingang gefundene Semiotik eine wichtige Aufgabe übernehmen.

Die Zeit ist reif, diese Themen (und/oder auch andere) in der nächsten Zukunft in einer Tagung zu diskutieren. Erfahrungen aus der Pandemie sind hierfür ein wichtiger  Anlass. Hierzu gibt es in der DGSP eine Gruppe von Menschen, die für das Jahr 2022 eine Tagung vorbereitet. Auf jeden Fall sollten die unterschiedlichen Ansätze und  Positionen untereinander in die Diskussion kommen – möglichst auch von jungen Leuten. Wir wären dankbar für Anregungen – direkt oder über die Redaktion der SP. ■

Christian Reumschüssel-Wienert, Dipl.-Soziologe, Dipl.-Sozialwirt, tätig im Berliner Archiv für Sozialpsychiatrie, DGSP, BGSP
E-Mail: ChristianR.Wienert@t-online.de

Literatur
Dörner, Klaus (1972) Einleitung. In: Dörner, Klaus; Plog, Ursula (Hrsg.) (1972) Sozialpsychiatrie. Neuwied und Berlin: Luchterhand, S. 7–20
Elgeti, Hermann (2010) Wofür steht die Sozialpsychiatrie? In: Sozialpsychiatrische Informationen 40 (3), 31–35
Priebe, Stefan; Burns, Tom; Craig, Tom K.J. (2013) The future of academic Psychiatry may be social. In: The British Journal of Psychiatry 202, 319–320
Reckwitz, Andreas (2017) Die Gesellschaft der Singularitäten. Zum Strukturwandel der Moderne. Berlin: Suhrkamp
Reckwitz, Andreas (2020) Das hybride Subjekt. Eine Theorie der Subjektkulturen von der bürgerlichen Moderne zur Postmoderne. Berlin: Suhrkamp (Suhrkamp Taschenbuch Wissenschaft, 2294)
Thoma, Samuel (2017) Common Sense und Verrücktheit im sozialen Raum. Dissertation. Köln: Psychiatrie Verlag (Anthropologische Psychiatrie, Band 3)

Sollte man die Begriffe psychische „Krankheit“ und „Behinderung“ aufgeben, weil sie die Betroffenen stigmatisieren können und von (manchen) Betroffenen abgelehnt werden. Ich meine: Nein. Mehr noch: Ich warne davor. Auf sie zu verzichten, hieße, auf den entlastenden Aspekt, den diese Begriffe für die Betroffenen eben auch besitzen, zu verzichten. Es wäre ein Rückfall ins vorpsychiatrische Zeitalter mit seinen Zuchthäusern und moralisch oder religiös verbrämten Modellen des „Irreseins“. Es würde einer Bagatellisierung des Leidens psychisch kranker Menschen, ihrer Angehörigen und ihres sozialen Umfeldes das Wort reden und sie aller Hilfen berauben.

Diese Begrifflichkeiten aufzugeben, ist zudem nicht nötig. Denn Krankheit - umso mehr eine psychische - lässt sich stets auch sozial definieren, auf ihre soziale Bedingtheit und Konstruktion hin abklopfen. Beim Behinderungsbegriff, angelehnt an die ICF, geschieht das - zumindest theoretisch - schon weitgehend. Problematisch sind nicht der Krankheits- oder Behinderungsbegriff selbst, sondern monokausale, vor allem asoziale und neobiologistische Erklärungsmodelle sowie totalitäre Versprechen von Heilung oder von der Schaffung heiler Welten.

Anders als eine somatische Erkrankung, körperliche Behinderung oder Sinnesbeeinträchtigung beeinträchtigt eine schwerwiegende psychische Erkrankung oder Behinderung oft nicht nur die Selbstständigkeit, sondern auch die Selbstbestimmung, mithin die persönliche Autonomie der Betroffenen. Deren (Wieder-)Herstellung wird damit selbst zum Ziel der Behandlung. Analogien zu anderen Krankheits- und Behinderungsformen sind daher mit großer Vorsicht zu genießen und haben oft einen beschönigenden, verharmlosenden Charakter. Gleichwohl sollten klassische Behandlungs- und Heilungsvorstellungen durch ein partizipatives Recovery-Verständnis ersetzt werden. 

Sozialpsychiatrie sollte sich m.E. auf dieser Grundlage folgenden Fragestellungen - ohne Anspruch auf Vollständigkeit - verpflichtet fühlen, die zwangsläufig auch gesellschaftskritische und politische Impulse beinhalten:

• Was sind psychisch krank machende, gesellschaftliche Rahmenbedingungen?
• Welche sozialen Faktoren begünstigen Resilienz und Recovery, welche behindern sie?
• Unter welchen sozialen Bedingungen wird eine psychische Erkrankung zur Behinderung? Was verhindert das?
• Inwieweit sind psychische Krankheit und Behinderung an sich sowie der gesellschaftliche Umgang damit Ausdruck struktureller Gewalt?
• Wie lassen sich psychiatrisch legitimierter Zwang und Gewalt vermeiden oder zumindest vermindern? Wie lassen sich die persönlichen wie sozialen Kollateralschäden einer psychiatrischen Behandlung minimieren?

Markus Kellmann (Diplom-Pädagoge, Viersen),
Leiter eines Wohnverbundes der Eingliederungshilfe für 160 Menschen mit psychischer Behinderung
in Besonderen Wohnformen, im ambulant Betreuten Wohnen und in Gastfamilien